Воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух - одна из самых частых причин обращения к ЛОР-врачу в осенне-зимний период. Острый синусит редко развивается как самостоятельное заболевание. В подавляющем большинстве случаев ему предшествует вирусная инфекция, которая создает идеальные условия для размножения бактерий в замкнутых полостях черепа.
Патогенез: как развивается воспаление в пазухах
Внутри костей лицевого черепа расположены четыре пары воздухоносных полостей - гайморовы (верхнечелюстные), лобные, решетчатые и клиновидные пазухи. Изнутри они выстланы слизистой оболочкой, которая продолжается в слизистую носовых ходов. Между пазухами и полостью носа существуют узкие каналы - соустья. Через них происходит естественная вентиляция и отток секрета.
Острый процесс запускается, когда эти соустья блокируются. Основная причина - отек слизистой на фоне ОРВИ. Вирус, попадая на эпителий дыхательных путей, вызывает воспалительную реакцию. Сосуды расширяются, ткань набухает, просвет соустья критически сужается или перекрывается полностью.
В норме пазухи стерильны. Мукоцилиарный клиренс - согласованная работа ресничек эпителия и слизистого секрета - постоянно эвакуирует поступающие извне микроорганизмы. Когда соустье закрыто, воздух в пазухе начинает всасываться кровью. Давление падает, и в полость транссудирует жидкость из капилляров. Этот выпот становится питательной средой. Парциальное давление кислорода снижается, что особенно благоприятно для анаэробных бактерий.
Человек инстинктивно пытается очистить нос - высмаркивается. При этом в полости носа создается давление 60–80 мм ртутного столба. Этого достаточно, чтобы протолкнуть инфицированный секрет из носовых ходов обратно в пазуху. Так вирусная инфекция осложняется бактериальной.
Слизистая оболочка воспаленной пазухи, чья толщина в норме сопоставима с папиросной бумагой, утолщается в 20–100 раз. Внутри полости формируются подушкообразные разрастания, перекрывающие остатки просвета. Секрет застаивается, густеет, его pH сдвигается в кислую сторону.
В этих условиях начинают активно размножаться бактерии. В 90–98% случаев пусковым механизмом служат вирусы, но к бактериальному поражению это приводит лишь у 0,5–2% взрослых пациентов.
Классификация и формы! От катаральной до гнойной
Течение острого синусита разделяют на два основных типа: катаральное и гнойное.
Катаральная форма - начальный этап воспаления. Выделения из носа остаются слизистыми, прозрачными или белесыми. В них нет лейкоцитов и бактериальных токсинов в большом количестве. Отек преобладает над экссудацией. Пациент чувствует заложенность, но общее состояние страдает умеренно.
Гнойный синусит развивается при присоединении бактериальной флоры. Слизистая оболочка начинает продуцировать гнойный экссудат - смесь погибших лейкоцитов, бактерий, разрушенных клеток эпителия. Выделения приобретают характерный желтый или зеленый цвет, становятся вязкими, с неприятным запахом. Температура тела поднимается выше 38°C.
По локализации процесса различают:
- Гайморит - воспаление верхнечелюстных пазух. Боль отдает в щеку, верхние зубы.
- Фронтит - поражение лобных пазух. Боль концентрируется над бровями, в области лба.
- Этмоидит - воспаление решетчатого лабиринта. Боль ощущается глубоко за глазами, между орбитами.
- Сфеноидит - наиболее редкая и опасная форма. Поражение клиновидной пазухи вызывает боль в центре головы и затылке.
Когда воспалены все пазухи одной половины лица, говорят о гемисинусите. Двусторонний тотальный процесс называют пансинуситом.
Симптоматическая картина. Ключевые признаки
Диагностические критерии острого синусита четко определены. Заболевание подтверждается при наличии минимум двух симптомов, один из которых должен быть основным.
Носовые проявления
- Стойкая заложенность носа - ведущий признак. В отличие от обычного ринита, она не проходит после применения сосудосуживающих капель или меняется по часам. Отек настолько выражен, что механически перекрывает носовые ходы. Дыхание через одну или обе ноздри становится невозможным.
- Выделения из носа варьируют от скудных слизистых до обильных гнойных. Характерный симптом - стекание секрета по задней стенке глотки. Пациент ощущает комок слизи в горле, постоянно откашливается. По утрам откашливание особенно мучительно - за ночь в глотке накапливается большое количество вязкого отделяемого.
- При гнойном процессе выделения имеют желтый или зеленый цвет. Их вязкость повышена, они плохо высмаркиваются, образуют корки в преддверии носа. Односторонний характер выделений - сильный диагностический признак бактериального поражения именно пазухи, а не диффузного ринита.
Болевой синдром
Боль в проекции пазух носит распирающий характер. Это прямое следствие повышенного давления в замкнутой полости, заполненной экссудатом. При наклоне головы вперед боль усиливается - гнойное содержимое давит на воспаленные стенки пазухи.
Локализация боли подсказывает врачу, какая именно пазуха поражена:
- Над верхней челюстью, отдающая в зубы - гайморит.
- Над глазницами, в области лба - фронтит.
- За глазами, усиливающаяся при движении глазных яблок - этмоидит.
- «Каскообразная» боль, охватывающая темя и затылок - сфеноидит.
Интересная закономерность: если отток из пазухи сохранен хотя бы частично, боль может отсутствовать или быть незначительной. Давление снижается, экссудат эвакуируется. Но в такой ситуации процесс чаще остается катаральным и не требует агрессивной терапии. Сильная боль - признак блокады соустья и нарастающего давления.
Температурная реакция
Лихорадка при остром синусите - маркер активности воспаления. Субфебрильные значения (37–37,5°C) характерны для катаральной формы или начала бактериального процесса. Умеренная температура указывает на мобилизацию иммунной системы.
- Подъем выше 38°C - серьезный симптом. Он говорит о гнойном поражении пазухи. Организм отвечает системной воспалительной реакцией на бактериальные токсины.
- Температура 39°C и выше требует исключения осложнений - распространения инфекции на глазницу или мозг. У детей фебрильная лихорадка может развиваться быстрее, чем у взрослых, в силу несовершенства терморегуляции.
Важное правило: температура сохраняется дольше 3–5 дней на фоне обычной простуды основание заподозрить бактериальный синусит. Вирусные инфекции обычно сопровождаются лихорадкой не более 72 часов.
Общие и дополнительные симптомы
Снижение обоняния (гипосмия) возникает из-за отека обонятельной зоны в верхнем носовом ходе. Пациент перестает различать запахи, пища кажется безвкусной. Это временное состояние, но при длительном существовании возможно органическое поражение рецепторов.
Кашель при синусите - рефлекторный. Слизь стекает по задней стенке глотки, раздражает кашлевые рецепторы. В ночное время кашель усиливается: в горизонтальном положении дренаж становится максимальным. Такой кашель не сопровождается выделением мокроты из бронхов и не купируется противокашлевыми препаратами.
Общее недомогание, слабость, снижение работоспособности - следствие интоксикации. Даже при локальном воспалении в пазухе продукты распада бактерий всасываются в системный кровоток.
Диагностический алгоритм
Клинический осмотр и сбор жалоб
Диагноз острого синусита устанавливается преимущественно на основании жалоб и физикального обследования. Инструментальные методы нужны не всегда. Врач выясняет длительность симптомов, их динамику, связь с перенесенной респираторной инфекцией.
Ключевой вопрос: болеет ли пациент больше 10 дней без улучшения? Этот временной критерий - важнейший маркер бактериального процесса. Вирусный синусит либо проходит к 10-му дню, либо явно идет на спад. Отсутствие положительной динамики - повод для активных диагностических мер.
Второй паттерн - «двойное ухудшение». Человек начал выздоравливать на 5–6 день ОРВИ, а затем состояние резко ухудшилось: снова поднялась температура, усилилась головная боль. Это классическое начало бактериального синусита на фоне вирусного.
Риноскопия и эндоскопическое исследование
Передняя риноскопия - осмотр полости носа с помощью носового зеркала. Врач видит гиперемию и отек слизистой оболочки, характер отделяемого в носовых ходах. Патологический секрет в среднем носовом ходе указывает на поражение верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних клеток решетчатого лабиринта. Отделяемое в верхнем носовом ходе - признак сфеноидита или заднего этмоидита.
Эндоскопическое исследование дает больше информации. Тонкий жесткий или гибкий эндоскоп с камерой позволяет детально осмотреть соустья пазух, оценить состояние их устьев, взять материал для посева прицельно. У детей эта методика незаменима: она атравматична, не требует расширения носовых ходов зеркалами.
Важное клиническое правило: отсутствие патологического отделяемого в носу не исключает синусит. Если соустье полностью заблокировано отеком, гной остается внутри пазухи. В такой ситуации классическая картина «сухой» полости носа при тяжелой лихорадке и боли - симптом скрытого эмпиема.
Рутинное использование рентгенографии околоносовых пазух при неосложненном синусите не рекомендуется. Причины: высокая частота ложноположительных результатов. У 30–40% людей с обычной простудой на рентгенограммах визуализируется утолщение слизистой и уровень жидкости. Эти изменения исчезают спонтанно при выздоровлении и не требуют антибиотиков.
Рентгенография сохраняет актуальность только в двух ситуациях:
- Подготовка к пункции верхнечелюстной пазухи. Снимок в носоподбородочной проекции подтверждает наличие жидкости и определяет точку для прокола.
- Диагностика фронтита при невозможности выполнить КТ.
Компьютерная томография - золотой стандарт визуализации пазух. Но и ее назначают не всем. Показания к КТ:
- Подозрение на орбитальные или внутричерепные осложнения (отек век, экзофтальм, диплопия, менингеальные знаки).
- Планирование эндоскопической хирургии.
- Хронический синусит, не поддающийся терапии.
КТ четко показывает состояние каждой пазухи, соустий, анатомические варианты (искривление перегородки, гипертрофию раковин), которые могли предрасположить к заболеванию.
Лабораторные методы
Общий анализ крови дает ориентировочную информацию. Лейкоцитоз выше 15×10⁹/л, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ - признаки бактериальной инфекции. Но нормальные показатели не исключают гнойный синусит. У пожилых и иммунокомпрометированных пациентов системный ответ может отсутствовать.
Бактериологическое исследование - мазок из среднего носового хода или пунктат пазухи. Чувствительность метода приближается к 100% при правильной технике забора: стерильный зонд вводится глубоко, не касаясь преддверия носа. Материал немедленно отправляется в лабораторию.
Основные возбудители острого бактериального синусита:
- Streptococcus pneumoniae (19–47% случаев)
- Haemophilus influenzae (26–47%)
- Ассоциация этих двух бактерий (около 7%)
- Moraxella catarrhalis (у детей до 20%)
- Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
Важное примечание: посев отделяемого из полости носа часто дает рост Staphylococcus epidermidis или других сапрофитов, не имеющих отношения к воспалению в пазухе. Диагностическую ценность имеет только материал, взятый из среднего носового хода под эндоскопическим контролем или непосредственно из пазухи при пункции.
Дифференциальная диагностика. Что еще может вызывать эти симптомы
Головная боль и заложенность носа - неспецифичные жалобы. Врач должен исключить состояния, имитирующие синусит.
Мигрень - частая альтернатива. Лицевая боль при мигрени не сопровождается гнойными выделениями из носа. Приступы имеют характерную пульсирующую природу, длятся от 4 до 72 часов, сочетаются с фото- и фонофобией. Назальные симптомы отсутствуют.
- Аллергический ринит может давать заложенность, водянистые выделения, давление в области пазух. Но для аллергии типична сезонность, связь с триггерами (пыльца, шерсть), отсутствие лихорадки и гноя. Обоняние снижается, но боль обычно не выражена.
- Поствирусный ринит. После перенесенной ОРВИ заложенность и выделения сохраняются до 10 дней. Это норма. Только отсутствие улучшения после этого срока или двойное ухудшение говорят в пользу бактериального процесса.
Зубная патология. Периапикальный абсцесс или пародонтит верхних премоляров и моляров может прорываться в гайморову пазуху. Боль в зубах предшествует синуситу. Ортопантомограмма или КТ челюсти проясняют ситуацию.
Когда необходима срочная консультация
Синусит - не всегда безобидное состояние. Распространение инфекции за пределы пазухи грозит тяжелыми осложнениями.
Орбитальные осложнения возникают из-за анатомической близости пазух к глазнице. Тонкая костная стенка может разрушаться, гной проникает в орбиту. Признаки:
- Отек и покраснение век.
- Выпячивание глазного яблока (экзофтальм).
- Ограничение подвижности глаза.
- Диплопия (двоение).
- Снижение остроты зрения.
Любой из этих симптомов требует экстренной КТ и госпитализации.
Внутричерепные осложнения встречаются реже, но смертельно опасны. Менингит, абсцесс лобной доли мозга, тромбоз кавернозного синуса проявляются:
- Нестерпимой головной болью.
- Рвотой, не приносящей облегчения.
- Спутанным сознанием, заторможенностью.
- Менингеальными знаками (ригидность затылочных мышц, светобоязнь).
- Очаговой неврологической симптоматикой.
Высокая температура, сохраняющаяся более 3–5 дней на фоне адекватной терапии, прогрессирующее ухудшение состояния - повод для срочного пересмотра диагноза и тактики лечения.
